Das Medikament, das unter dem Namen Leqembi bereits seit dem vergangenen Jahr in den USA, Japan und China auf dem Markt, solle im Frühjahr in der EU zugelassen werden. Viele Alzheimerpatienten warten darauf, Ärzte und Gesundheitsmanager versprechen sich Einiges von der Therapie. Sie kann das Vergessen aufhalten, verhindern, dass die kognitiven Fähigkeiten der Menschen schnell abnehmen.
Doch es gibt auch warnende Stimmen: Denn bei aller Hoffnung wird das Mittel längst nicht allen Patienten helfen können. Diejenigen zu identifizieren, die für eine Therapie infrage kommen, ist alles andere als trivial. Und wie sie versorgt werden sollen, und wer dafür aufkommt, ist ebenfalls unklar. Im Juli lehnte die europäische Zulassungsbehörde EMA den Antrag ab: die zu erwartende Wirkung sei nicht groß genug, um das Risiko von Nebenwirkungen aufzuwiegen. Während in den USA und in Großbritannien bereits behandelt werden durfte, mussten Patienten in der EU weiter warten.
Doch der Hersteller des Wirkstoffes forderte eine neuerliche Bewertung – und nun gab die EMA grünes Licht. Lecanemab, das unter dem Namen Leqembi vermarktet wird, darf nun auch in Europa eingesetzt werden.
Warum wird nun zugelassen, was im Sommer noch abgelehnt wurde? Gabor Petzold, Direktor der Klinik für Vaskuläre Neurologie am Universitätsklinikum Bonn und Direktor der Klinischen Forschung am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE): „Die Hersteller haben eine neue Analyse der Daten bei der EMA eingereicht. Daraus geht hervor, dass Patienten, die zwei Kopien einer speziellen Genvariante in ihrem Erbgut tragen, ein deutlich höheres Risiko für Nebenwirkungen haben. Nimmt man diese raus, so sind die Nebenwirkungen für die Patienten, die nur eine oder keine Kopie haben, deutlich geringer.“ Ein Gentest vor der Antikörpertherapie sei also dringend zu empfehlen.
Petzold betont auch, dass mit der Zulassung die Forschung einen Schritt nach vorne macht. In kleinen Zulassungsstudien könnten nicht alle Effekte erkannt werden, sagt er. „Wir können auch nicht sehen, welche Wechselwirkungen mit anderen Therapien, etwa gegen Diabetes, auftreten. Es ist gut, wenn wir diese Daten nun gewinnen können.“
Vor allem für die Patienten ist er aber froh. „Es ist eine neue Ära in der Alzheimerbehandlung.“ Der kognitive Abbau werden signifikant verlangsamt. „Natürlich würde man sich einen noch größeren Effekt wünschen. Aber es ist das erste Mal, dass wir ursächlich therapieren können – und ich hoffe, dass es nun bei der Alzheimertherapie schneller voran geht.“ Möglicherweise sei es so, wie bei den ersten neuen Krebsmedikamente, die vor 20 Jahren zugelassen wurden, und damals nur eine Lebensverlängerung von wenigen Monaten erreichten. Sie wurden mittlerweile weiterentwickelt, und manche Krebsarten seien deshalb mittlerweile kein Todesurteil mehr.
Doch so viel Hoffnungen auf dem Antikörpermedikament liegen, so kompliziert ist die Anwendung. „Der Wirkstoff muss sehr früh im Laufe der Erkrankung eingesetzt werden“, erklärt Peter Berlit. Er ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und vertritt somit auch die niedergelassenen Neurologen. Wenn Menschen bereits drastische kognitive Ausfälle haben, könne der Antikörper nichts mehr ausrichten. „Infrage kommen Menschen mit sehr milden kognitiven Beeinträchtigungen, die also nur leichte Gedächtnisstörungen haben.“ Bei diesen Menschen sei die Alzheimerkrankheit meist noch nicht diagnostiziert worden. Bestünde der Verdacht, dass ihre Vergesslichkeit Zeichen einer Alzheimerdemenz ist, wäre ein Bluttest sinnvoll. Allein: Bislang gibt es keinen.
Infrastruktur muss aufgebaut werden
Wie geht man vor, wenn ein Mittel in sehr viele Menschen Hoffnungen weckt, aber nur für einen geringen Anteil überhaupt infrage kommt? Zunächst prüfen Ärzte die Kognition mit einem standardisierten Gedächtnis-Test, der etwa eine Stunde dauert. Lässt sich daraufhin Alzheimer nicht ausschließen, folgen neurologische und psychologische Untersuchungen. Als dritte Stufe folgt dann eine Bildgebung: Sind bereits die typischen Amyloid-beta-Plaques im Gehirngewebe zu erkennen – und wenn ja, wie weit verbreitet sind sie. Mit der Bildgebung kann aber auch ausgeschlossen werden, dass die Gedächtnisstörungen eine andere Ursache haben, etwa auf Durchblutungsstörungen zurückgehen. „Im letzten Schritt kommt dann eine Lumbalpunktion, bei der wir Nervenwasser entnehmen. Darin suchen wir nach Biomarkern für Alzheimer.“ Eine Nervenwasseruntersuchung ist invasiv, weshalb sie erst am Ende durchgeführt wird – wenn andere Ursachen für die kognitiven Probleme ausgeschlossen sind.
The diagnosis alone would overwhelm practicing neurologists, says Berlit. “You have to do all the tests, it’s time consuming. In addition, the cerebrospinal fluid sampling must be carried out on an outpatient basis; it is no longer reimbursed for an inpatient procedure. But you need the appropriate logistics for that.” The sample has to be brought to a special laboratory promptly; the infrastructure often doesn’t yet exist. If genetic tests and other examinations are added that are intended to exclude the risk of side effects, the effort increases even further. “If you add up the costs for diagnostics, it comes to a four-digit amount,” says the neurologist. “Adequate remuneration has not yet been secured. A practicing doctor can only wave it off.”
But it is clear that the rush for Leqembi will be enormous. In Germany, around 250,000 people suffer from Alzheimer’s disease. Of those examined, a maximum of one in ten will be eligible for antibody therapy. But for them, the active ingredient promises hope: the antibody binds to the beta-amyloid plaques in the patient’s brain and this molecular complex is then broken down by the immune system. Compared to a group of patients who received biweekly infusions of a placebo liquid, cognitive and functional decline was reduced by 27 percent in the subjects who received infusions of the active ingredient.
A healthy lifestyle protects just as well
The therapy must be continually monitored – this also makes it expensive and time-consuming. But the side effects can be fatal: If the beta-amyloid plaques are dissolved, edema can form in the brain. Experts speak of ARIAs (amyloid-related imaging abnormalities, radiologically detectable changes in the brain). This occurs in about a quarter of those treated, but only very few patients notice it. “Microbleeds can also occur,” says neurologist Berlit, “in the worst case, a stroke.” This also means that the therapy is not suitable for people with an increased risk of stroke or for those who have to take stronger blood thinners, for example because of atrial fibrillation. Poorly or uncontrolled patients with hypertension or other vascular risk factors are also not eligible for antibody therapy.
Because of the risk of ARIA, the patients in whom the antibodies can be used must also be closely monitored. Magnetic resonance images of your brain should be taken every three months in order to see changes in a timely manner. “Since microbleeds can lead to confusion, epilepsy and other symptoms, it is also important that patients are socially integrated,” emphasizes Katharina Bürger, who also knows the side effects from the study. It is also important that patients remember to inform other doctors if they are receiving antibody therapy.
The approval of the active ingredient alone is not enough; the patients must be embedded in a care concept. And everything has to be financed. “If lecanemab is approved, it will take a few months until the vials are actually there,” says Bürger. The costs are then covered for six months, after which the additional benefits compared to other forms of treatment and the assumption of costs are discussed in the Amnog procedure.
Peter Berlit says he would also use the funds – but only on very strictly selected patients. Slowing the progression of Alzheimer’s dementia by almost 30 percent is remarkable. But everyone should also keep two other numbers in mind: “Anyone who exercises regularly and eats healthily from the age of 45 or 50 can also reduce their risk of dementia by 30 percent. And even those who are older and already have cognitive impairments can slow down dementia with a healthy lifestyle, even without antibodies.”
